Реєстраційна анкета перед щепленням проти COVID-19

Ankieta przeznaczona wyłącznie dla chętnych do szczepienia w SP ZOZ w Szamotułach.

Анкета, призначена лише для осіб, які хочуть отримати щеплення в лікарні в м. Шамотули.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zgłoszenia się do szczepienia przeciw COVID -19. Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny lub e-mailowy w celu przekazania mi informacji o szczepieniu COVID-19. Administratorem Twoich danych osobowych gromadzonych w formularzu zgłoszeniowym jest SP ZOZ w Szamotułach z siedzibą w Szamotułach (64-500) przy ul. Sukienniczej 13. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajdziesz w klauzuli informacyjnej tutaj.

Даю згоду на обробку моїх персональних даних з метою отримання щеплення проти COVID-19. Даю згоду на телефонний контакт або контакт електронною поштою з метою передачі мені інформації про щеплення проти COVID-19. Адміністратором Ваших персональних даних, зібраних в анкеті перед щепленням, виступає лікарня в м. Шамотули, вул. Сукєнніча 13. Детальніше про обробку Ваших персональних даних: тут.